cect4，干货看这篇!图文解析：脑侧枝循环很重要，这些评估方法要知道！

作家：绿豆

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在急性脑梗死发生时，软脑膜侧支可为其提供初始血液灌注，侧支循环的评价也成为梗死治疗策略选择时的重要影像学标志。侧支循环可预测最终梗死核心、梗死进展速度以及血管内治疗的疗效。临床上，可评价侧支循环的方式很多，以下做一整理。

计算机断层扫描（CT）

急性大血管闭塞后临床症状的严重程度可间接反映侧支循环情况。ASPECTS评分与临床预后均有较好相关性，可在一定程度上反映侧支循环。与传统DSA相比，平扫CT（NECT）/强化CT（CECT）的ASPECTS评分均能较好评价侧支循环。

图1 ASPECTS评分：将MCA供血区分为10区，平扫CT低密度灶或强化CT/CTA无强化血管区每累及1区减1分[1]

平扫CT上的低密度与缺血后组织内自由水减少相关，这种低密度依赖于缺血时长，因此为增加ASPECTS评分的评价信度，特别是梗死早期，可选择强化CT或CTA行ASPECTS评分。

图2 84岁老年女性，发病2.5h。上图可见，卒中早期使用CECT/CTA行ASPECT评分更能反映临床预后及侧支循环情况[2]

磁共振成像（MRI）

MRI在临床上应用之广泛，颇有些渔具之于渔民的感觉，而临床并无禁渔期。MRI除了用于识别梗死，其在评价侧支循环上也有其独特之处。

➤FLAIR血管高信号征（FVH）

FLAIR血管高信号征（FVH）一般指蛛网膜下腔内、动脉闭塞远端的血管内高信号，通常认为FVH与血流动力学受损相关，代表了软脑膜侧支的缓慢逆向血流。

图3 广泛FVH[3]：女性，88岁，NIHSS评分12分，发病110min行MRI检查。

A图：6个ASPECTS评分区可见FVH（岛叶、M2-6），FVH计6分；

B图：DWI体积11ml；

C图：Tmax＞6s体积为85ml，Tmax＞10s体积为15ml；

静脉溶栓后24hNIHSS评分1分，DWI体积为12ml。

图4 较少FVH[3]：男性，56岁，NIHSS评分12分，发病180min行MRI检查。

A图：岛叶FVH，FVH计1分；

B图：DWI体积94ml；C图：Tmax＞6s体积为91ml，Tmax＞10s体积为53ml；

静脉溶栓后24hNIHSS评分14分，DWI体积为150ml。

血管影像学检查

1. 数字减影血管造影（DSA）

是最直观、分辨率最高的评价侧支循环的方法，DSA可以每秒2-4帧的速度记录血管充盈过程中（动脉相、毛细血管相、静脉相）的血管结构变化，呈现出直观的、动态变化的血管影像。

图5 ASITN/SIR侧支循环分级[4]

当侧支循环存在时，DSA可见某一代偿血管供血区域的偏侧性，闭塞血管供血区的延迟逆向充盈以及缺血区域的延迟灌注。

虽然DSA的动态变化显像可为侧支循环提供更多信息，但其单一血管造影也存在许多局限，不能全局反映侧支循环，同时其在临床推广应用上也存在一些限制。

2. 计算机断层扫描血管成像（CTA）

同为血管影像学检查，其所能反映出的侧支循环征象与DSA相同，与DSA相比，前者为非侵入性检查，临床应用更为广泛，全局观更优，但缺点也显而易见，无法观察动态变化，分辨率也不可与DSA同日而语。

图6 CTA[5]

a图：右侧MCA近端闭塞，相应供血区内未见血管显影；

A图：右侧MCA供血区可见延迟血管充盈，提示侧支开放。

3. 多模态CTA

多模态CTA采用3个时相，反映全脑侧支循环的充盈状态，可较为满意的反映软膜支侧支代偿，同时可以预测最终梗死体积、梗死进程、脑水肿以及溶栓后的临床获益。

图7 多模态CTA[6]

上行：左侧MCA M1段闭塞，侧支代偿较好；

中行：左侧MCA M1段闭塞，侧支代偿一般；

下行：右侧MCA M1段闭塞，侧支代偿较差。

整体而言，多模态CTA整合普通CTA及DSA的优点，部分研究显示，与灌注成像相比，多模态CTA也可较好反映侧支循环状态。

4. 经颅多普勒超声（TCD）

TCD对于侧支循环的评价主要在于检测眼动脉、前交通动脉及后交通动脉是否开放[7]。好的侧支循环指卒中24h内上述两个甚至三个血管均开放。TCD的局限性在于其仅能评价Willis环。

灌注检查

核磁及CT灌注成像也可用于评价侧支状态。

1. CT灌注成像（Perfusion-CT CTP）

血流动力学改变时，血液可由侧支循环于正向及逆向至脑实质，这一过程在血管检查中很难识别，CTP[8]可通过动态评价脑实质灌注补充这一缺陷。CTP参数包括MTT（mean transit time）；rCBV（regional cerebral blood volume）；rCBF（regional cerebral blood flow）。MTT是反映灌注的最敏感指标，CBF及CBV的改变可用以特异性识别缺血半暗带。

在所有缺血事件中，MTT均延长，脑血流自动调节机制通过舒张血管及侧支代偿提高rCBV，因rCBF等于rCBV/MTT，最终得出，rCBF正常，这种现象最常见于TIA；随着缺血时间延长及缺血程度加重，MTT逐渐延长，rCBF最终下降，若此时侧支循环较好，仍能维持正常rCBV，提示此时脑组织为缺血半暗带，尚有一线生机，若侧支代偿不足，rCBV下降，不可逆梗死发生。

图8 CTP解释图：绿格及红格分别代表缺血半暗带及梗死核心。

下图为一实例：左侧MCA供血区急性梗死，MTT及rCBF均下降，皮层下区域rCBV正常，提示侧支代偿尚可，为缺血半暗带；尾状核头及壳核部位rCBV下降，提示梗死核心。

图9

2. 磁共振动脉自旋标记（ASL）

ASL通过标记动脉血中的水分子来评价脑灌注[9]，如CTP一样，可用来评价脑灌注，识别缺血半暗带。ASL扫描时间短，无辐射，不需外源造影剂是其优势。临床医师可通过识别ASL中的ATA（arterial transit artifact），用以评价侧支循环。

ATA指动脉到达伪影，常见于侧支代偿血管或闭塞血管的近端。这些侧支循环或闭塞血管内血流速度较慢，成像时较慢血流仍残留于血管内，故称动脉到达伪影。临床上，这一也被称为“血管内高信号”，有些类似FLAIR高信号征，这一征象的出现提示侧支循环开放。

图10

病例1：左图：DWI示右侧MCA供血区多发梗死；右图：ASL示同侧大脑半球CBF下降，未见ATA征象（箭头），提示无侧支代偿；

病例2：左图：DWI示右侧基底节区急性脑梗死；右图：ASL示相应区域CBF下降，同时可见ATA征象（箭头）。

图11

病例3：C图：CTA示左侧ICA闭塞（未给出），闭塞远端可见丰富软脑膜侧支；D图：DWI示左侧MCA供血区的皮层梗死；E-H图：左侧MCA供血区CBF下降，数个层面均可见ATA征象（箭头）。

小结

急性脑梗死后，患者脑侧支循环状态是临床结局的一个强烈预测指标。评价脑侧支循环对脑梗死的治疗选择、预测临床预后有重要意义。笔者以图文并茂的形式对评价侧支循环的方式进行了介绍，希望对大家的临床工作有所帮助。

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参考文献：

[1] Demchuk, A. M. & Coutts, S. B. Alberta Stroke Program Early CT Score in acute stroke triage. Neuroimaging clinics of North America 15, 409-419, xii, doi:10.1016/j.nic.2005.06.008 (2005).

[2] Choi, J. Y. et al. Conventional enhancement CT: a valuable tool for evaluating pial collateral flow in acute ischemic stroke. Cerebrovascular diseases (Basel, Switzerland) 31, 346-352, doi:10.1159/000322602 (2011).

[3] Mahdjoub, E. & Turc, G. Do Fluid-Attenuated Inversion Recovery Vascular Hyperintensities Represent Good Collaterals before Reperfusion Therapy? 39, 77-83, doi:10.3174/ajnr.A5431 (2018).

[4] Kim, S. J. et al. Multiphasic perfusion computed tomography as a predictor of collateral flow in acute ischemic stroke: comparison with digital subtraction angiography. European neurology 67, 252-255, doi:10.1159/000334867 (2012).

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[6] Menon, B. K. et al. Multiphase CT Angiography: A New Tool for the Imaging Triage of Patients with Acute Ischemic Stroke. Radiology 275, 510-520, doi:10.1148/radiol.15142256 (2015).

[7] Shuaib, A., Butcher, K., Mohammad, A. A., Saqqur, M. & Liebeskind, D. S. Collateral blood vessels in acute ischaemic stroke: a potential therapeutic target. The Lancet. Neurology 10, 909-921, doi:10.1016/s1474-4422(11)70195-8 (2011).

[8] Donahue, J., Sumer, S. & Wintermark, M. Assessment of collateral flow in patients with cerebrovascular disorders. Journal of neuroradiology. Journal de neuroradiologie 41, 234-242, doi:10.1016/j.neurad.2013.11.002 (2014).

[9] de Havenon, A. et al. Association of Collateral Blood Vessels Detected by Arterial Spin Labeling Magnetic Resonance Imaging With Neurological Outcome After Ischemic Stroke. JAMA neurology 74, 453-458, doi:10.1001/jamaneurol.2016.4491 (2017).

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